5 курс / Пульмонология и фтизиатрия / Острые_бронхиты_у_детей_Керимов_М_Б_2005

ляции и газообмена, формированию синдрома Макпеода («одностороннее сверхпршрачное легкое», «односторонняя дистрофия легкого»).

Облитерируюший бронхнолит с выраженными изменениями в одном легком следует дифференцировать с пневмонией, бронхиальной астмой, врожденными пороками бронхолегочной системы.

Лечение острых бронхитов Терапия острых бронхитов включает воздействие на этнологический

фактор, патогенетическое и симптоматическое лечение.

При сравнительно легком течении заболевания терапия может осуще­ ствляться на дому; госпитализация осуществляется при тяжелом течении острого респираторного заболевания со стойкой гнпертермической реакцией и і или выраженной бронхиальной обструкцией.

Резким ребенка с бронхитом зависит от его состояния. В первый день бо­ лезни дети обычно остаются в постели, но при невысокой температуре тепа на­ стаивать на постельном режиме не следует. Режим больного должен быть щадя­ щим; приступая к лечению дыхательных расстройств, следует, прежде всего, оградить ребенка от излишних беспокоящих его манипуляций, осмотров, проце­ дур, которые повышают потребление организмом кислорода, доставка которого к тканям и так страдает. Спокойная поза в кровати или на руках, снижение тем­ пературы воздуха ведут к урежению и углублению дыхания. Холодный воздух благотворно действует на дыхательную функцию, поэтому прогулки отклады­ вать не следует; уже через 1-2 дня после нормализации температуры тела ребен­ ка можно выносить на улицу, увеличивая пребывание на свежем воздухе от 10-15 минут (1-2 раза в день) до 1-1,5 часа (2-3 раза в день) в зависимости от температуры воздуха и закаленности ребенка.

Киспородотерапия под тентом показана в тяжелых и среднетяжелых

случаях. В случае развития цианоза кислород 40-50 % лучше подавать через носовой катетер. Кислородотерапия должна проводиться только увлажнен­ ной и подогретой кислородной смесью под контролем РС02 и pH крови. В редких случаях прогрессирования дыхательной недостаточности показана вентиляция по Грегори или искусственная вентиляция легких.

Питание ребенка во время болезни, как правило, остается обычным. При снижении аппетита в течение первых трех дней особых мер принимать не следует (за исключением дополнительного введения жидкости). Предпоч­ тение отдается молочно-растительной диете с исключением соленых, бога­ тых экстрактивными веществами, высокоаллергенных продуктов. Пиша

должна быть механически и термически щадяшей, легкоусноиемоЛ.

Большое значение имеет питьевой режим. Он призвам обеспечить ис только общую потребность в жидкости, но достаточную гидратацию мокро­ ты, что способствует ее лучшей эвакуации. С учетом увеличенных потерь жидкости больной нуждается в ее повышенном (в 1,3-1,5) объеме (с учетом съеденного). Оптимальный путь введения - оральный. Используются любые

11

подслащенные отвары (морковный, рисовый, фруктовый), теплое молоко, чай, компоты, морсы. Внутривенная гидратация показана лишь в самых тя­ желых случаях, при полном отказе ребенка от питья. Внутривенное введение жидкости (особенно при обезвоживании) целесообразно осуществлять под контролем гематокрита и уровня электролитов плазмы крови.

Этиотропное лечение

Поскольку клиника острого бронхита редко развивается в первый день острого респираторного заболевания, ожидать выраженного эффекта от ис­ пользования противовирусных препаратов не приходится.

Наиболее сложным следует признать вопрос о назначении и выборе антибактериальной терапии. Большая значимость вирусов в этиологии бо­ лезни, преобладание легких форм, самокупирующийся характер заболевания ставят вопрос о целесообразности использования антибиотиков в терапии острых бронхитов у детей.

Антибактериальная терапия назначается, когда в начале болезни труд­ но исключить бактериальный очаг.

Основными клиническими показаниями в этих случаях являются:

-фебрильная темлераггур^тела в течение трех дней н более;

-наличие выраженных симптомов интоксикации;

-появление слизисто-гнойного и гнойного характера мокроты;

-выраженная асимметрия фискальных данных;

-гиперлейкоцитоз;

-нарастающая дыхательная недостаточность;

-бронхггалит, летальность от которого составляет 1-3 %, также рас­ сматривается как показание к назначению антибиотика (опасность бактери­ ального воспаления при резком нарушении функции бронхов);

-затяжное течение заболевания, особенно при подозрении на внут­ риклеточную природу возбудителя, также является показанием для проведе­ ния антибактериальной терапии.

•Антибиотик отменяют сразу (обычно на 2-3-й день лечения) по­ сле снятия подозрения на бактериальную этиологию процесса.

Наиболее широко при лечении бронхитов используются три группы npentpamoe:

1.Пенициллин и его производные из группы аминопенициллинов.

2.Оральные цефалоспорины И поколения.

3.Макролнды.

Пенициллин и ачиноиеницндлины (ампициллин, амоксициллип) оказывают бактерицидное дейстние на стрептококки, включая пневмококк, некоторые види стафилококков, некоторые виды грамотр«нательных бакте­ рий, включая гемофильную палочку, моракселлу катарралис, но легко раз­ рушаются р-лактамазамн. Так называемые ингибиторзащщценные пеницил-

12

лины (амоксиїдиллин / клавуланат - аугментин, амоксиклав; ампициллин / сульбактам - уназин) за счет введения в их формулу ингибиторов р-лахтамаз обладают намного более высокой эффективностью к таким возбудителям, как гемофильная палочка, моракселла катарралис, а также к пневмококку. Но все препараты пеницнллинов не оказывают воздействия на внутриклеточных возбудителей. Кроме того, они существенно влияют на биоценоз кишечника и нередко вызывают аллергические реакции.

Цефалоспорины для орального применения (в основном I и II поко­ лений) - цефалексин, цефаклор, цефуроксим аксетил - зиннат имеют те же сильные и слабые стороны, что и производные пенициллина Как и пеницил­ лин - производные, они не действуют на хламидии, а кроме того, нередко вызывают кишечный дисбактериоз и аллергические реакции. Однако следует отметить, что цефалоспорины высоко эффективны при стрептококковой (в том числе и пневмококковой), стафшюкковой и грамотрицательной (кишеч­ ная палочка н др.) этиологии заболевания.

Макролцды (особенно II и Ш поколений) существенно отличаются от антибиотиков даух предшествующих групп. Эритромицин воздействует как на стрептококки и некоторые виды стафилококка, так и ка микоплазмы и хламидии. Однако этот препарат требует четырехкратного приема, что может создавать трудности использования у детей раннего возраста. Кроме того, эритромицин обладает крайне малоприятным вкусом и характеризуется вы­ сокой частотой (до 20-30 %) побочных проявлений со стороны желудочнокишечного тракта в виде тошноты, рвоты, диареи, болевого синдрома.

Макролиды II (спирамицнн) и III поколений (рокситромииин - рулид, кларитромицнн - клацид, азнгромицин - сумамед, мидекамицин - макропен, джозамнцнн - вилытрафен, спирамицин-ровамицнн) лишены недостатков, присущих эритромицину. Их следует принимать 2-3 раза в сутки, а азитромицин - 1 раз в сутки. Они обладают удовлетворительными вкусовыми ха­ рактеристиками, особенно детские лекарственные формы (суспензии, сиро­ пы). Частота побочных эффектов не превышает 4-6 %. Кроме того, махролиды обладают антибактериальной активностью против ряда актуальных для педиатрии грамотрицательньгх бактерий: палочки дифтерии, коклюша, кампилобактера. Слабой стороной этих препаратов является их оральное приме­ нение (кроме кларитромицина и спирамицнна), что ограничивает их исполь­ зование в тяжелых случаях, и низкая эффективность прн гемофильной и энтеробактериальной этиологии заболевания (кроме азитромицина).

Тактика эмпирического назначения антибиотиков прн бронхите Типичные бронхиты обычно обусловлены пневмококком, гемофиль-

пой палочкой, моракселлой катарралис. При типичной картине острого брон­ хита (высокая температура тела, интоксикация, кашель, выраженные ф и с ­ кальные изменения) в качестве препарата выбора может назначаться амоксициллип, а лучше амоксициллин клавуланат. Альтернативными препаратами

13

(при неэффективности в течение 48-72 часов терапии, непереносимости) мо­ гут стаггь цефалоспорины и макролиды.

Причинами атипичных бронхитов являются хламидия и микоплазма. При атипичных бронхитах (нормальная или субфебрильная температура тела, отсутствие отчетливой интоксикации и одышки, невыразительность физикальных данных при наличии упорного сухого или непродуктивного коклю­ шеподобного навязчивого кашля), а также при затяжном течении бронхита препаратами выбора являются макролиды.

Воздействие патогенетической терапии направлено на три основных механизма, которые лежат в основе бронхообструктнвного синдрома: воспа­ лительный отек слизистой оболочки бронхов, бронхоспазм, гиперпродукция слизи. В качестве препарата, обладающего противовоспалительной активно­ стью, оправдано применение фенспирида (эреспала). Фармакологические ис­ следования показали, что этот препарат характеризуется оригинальными свой­ ствами и не имеет побочных эффектов, присущих глюкокортикостероидам и нестероидным противовоспалительным средствам. Фенспирид обладает тро­ пизмом в отношении дыхательной системы. Воздействуя на метаболизм арахидоновой кислоты, фенспирид уменьшает образование лейкотрленвв и простагландинов; являясь антагонистом Н1 - гистаминовых и а-1 - рецепторов, уменьшает гиперреактивность бронхов. Доказана способность фенспирида повышать активность ресничек мерцательного эпителия бронхов, а также нор­ мализовать объем и вязкость секрета, тем самым улучшая мукоцилиарный клиренс. Препарат наиболее эффективен в сосудистую фазу воспаления. При­ нимается из расчета 4 мг/кг в сутки в виде суспензии или таблеток в 2 приема; может сочетаться с приемом антибиотиков, бронхолитиков.

Наиболее трудно бывает выбрать адекватную спазмолитическую те­ рапию. При этом используются три основные группы препаратов - селектив­ ные р2-адреном иметики, амтихолинергические вещества и метилксантины.

Селективные р2-агонисты стоят на первом месте по силе и скорости наступления бронходилятирующего эффекта, а также хорошей их переноси­ мости и доступности. Препаратом выбора в детской практике является сияьбутсшол (венталин). Выпускается в виде дозированных ингаляторов, небул, таблеток, сиропов, ампул для парентерального введения. После ингаляции эффект наступает через 2-5 минут и продолжается до 5 часов.

Среди антихолинергических препаратов наибольшее значение имеет ипратропиум бромид (атровент). Наиболее выраженное действие отмечает­ ся у детей до двух лет, обычно при вовлечении в воспалительный процесс крупных брпнхов н выраженной гиперсекреции. V детей раннего возраста нозможмо использование препарата через небулайзер.

I"? последнее время а педиатрической практике активно применяется комбинированный (сочетание р2ядреном иметика и аитихолинсргического средства) броїполитический ингаляционный препарат оеродхач. Выпускает­ ся в виде дотированного аэрозоля или раствора для небулайзерной терапии.

14

выделению гистаминобусловленного супрессирующего фактора, который подавляет клеточный и гуморальный иммунитет, что утяжеляет течение ос­ новного заболевания.

Нередко при остром бронхите у детей с целью снижения бронхиальной гипсрреакгивности применяется кгготифен (задитен, астафен). Преимущество его в том, что препятствуя дегрануляции тучных клеток, он снижаетуровень свободного гистамина в крови, в то время как антигистаминные препараты, не влияя на гистаминолиберацию, лишь блокируют, причем избирательно, Н1 и Н2 - рецегггоры, приводя, как уже говорилось, к гистамииемии. Однако указанные фармакологиче­ ские эффекты «етотнфеиа реализуются лишь к концу второй недели применения препарата, что делает его использование нецелесообразным.

При неосложненном остром бронхите электропроцедуры (диатермия, УВЧ) необязательны. Да и их проведшие в остром периоде болезнизатруднительно.

В период реконвалесценции острого бронхита широко используются методы физиотерапевтического воздействия, лечебная гимнастика, санатор­ но-курортное лечение.

Накопленные за последние десятилетия данные по этиологии, патоге­ незу острых респираторных заболеваний у детей позволяют существенно изменить, сложившуюся практику терапии. Новые технологии лечения ост­ рых бронхитов отличаются щадящим характером, что стало возможным бла­ годаря расшифровке преобладающей их этиологии в разных возрастных группах и особенностей течения отдельных клинических форм.

1 6

Слисок использованной литературы

1.Валков И. К. Дифференциальная диагностика бронхообструктивного синдрома у детей НЛеч. врач. - 2003. - № 8. - С. 4-7.

2.Мизернинкий Ю.Л. Дифференциальная диагностика острого об­ структивного бронхита и атопической бронхиальной астмы у детей раннего

возраста. - М., 1990. - 14 с.

3.Классификация клинических форм бронхолегочных заболеваний у детей//Рос. вести, перкнатол. и педиатр. - 1996. —№ 2. - С . 52-56.

4.Коровина Н.А., Заплаткиков АЛ., Захарова И.Н. Антибактериаль­

ная терапия респираторных заболеваний в амбулаторной практике врачапедиатра: Руководство для врачей. - М., 1998. - 64 с.

5.Коростовдев Д.С. Небулайзерная терапия в педиатрической прак­ тике с применением ингаляторов «Бореал», «Дельфин», «ТРЭВЕЛнеб плюс»; Методические рекомендации для врачей. - М., 2003. - 24 с.

6.Петрова С.И., Панютина Я.В., УМеркулова Т.Ф, и др. Применение эреспала лри лечении бронхолегочных заболеваний у детей. // Леч. врач. - 2 0 0 0 ,-№ 8 .- С . 54-56.

7.Рачинский С.В., Волков И.К., Таточенко В.К. и др. Альвеолиты и

обструктивные бронхиты у детей. - М., 1996. —192 с.

8.Розинова Н.Н., Соколова Л.В., Геппе Н.А. и др. Фармакотерапия при бронхитах у детей И Каганов С.Ю. Фармакотерапия в педиатрической пульмонологии. - М., 2002. - Т. 1.- С . 145-153.

9.Самсыгина Г.А. Аитибиотикотерапия пневмоний и бронхитов у де­

тей: Методические рекомендации для врачей-педиатров. - М., 1998. - 20 с.

10.Самсыгина Г.А., Зайцева О. В. Бронхиты у детей. Отхаркивающая

имуколитическая терапия // Педиатрия. - 2000. - 24 с.

11.Самсыгина Г.А. Антибиотики в лечении острых бронхитов у детей // Леч. врач. - 2001. - № 1. _ С. 12-16.

12.Середа Б.В. Современная терапия при бронхитах у детей // Дет.

доктор. - 1999. - Jfe 2. - С. 30-32.

13.Споров ОА . Рентгене^пульмонология детского возраста. - М., 2001.-С . 56-71.

14.Таточенко В.К. Практическая пульмонология детского возраста. -

М., 2000.

Вприложениях использованы материалы:

1.Коростовцев Д.С. Небулайаериая терапия в педиатрической практи­ ке с применением ингаляторов «Бореал», «Дельфин», «ТРЭВЕЛнеб плюс»: Методические рекомендации для врачей. - М., 2003. - 24 с.

2.Мизерницкий Ю. Л. Отхаркивающие и муколнгические средства в терапии бронхолегочных заболеваний у детей // Каганов С.Ю. Фармакотера­ пия и педиатрической пульмонологии. - М., 2002. - Т. I. С. 123-140.

3.Коровина Н. А., Заплатников А. Л., Захарова И. Н. Антибактериаль­ ная терапия респираторных заболеваний в амбулаторной практике врачапедиатра: Руководство для врачей. - М., 1998. - С. 40-59.

17

0,5-1,0 от 1-й дозы. В первый час лечения можно провести три ингаляции в той же дозе через каждые 20 минут, в дальнейшем - через каждые 3-6 часов. Лекар­ ство, оставшееся во вскрытой ампуле, так же как оставшийся после прошлых ингаляций раствор, в дальнейшем использовать нельзя.

Следует подчеркнуть, что с помощью небулайзеров становится более эффективной бронхоспазмолитическая терапия любых вариантов синдрома бронхиальной обструкции (СБО). Для начальной терапии при СБО, развив­ шемся на фоне ОРВИ, в любом возрасте (с первых дней жизни) предпочтительным является применение комбинированного препарата Беродуал.

19

Ш. Комбинированные препараты

IV. Другие средства

Таблиия 2

Препараты прямого действия

20