2 курс / Нормальная физиология / Подкорковые_структуры_мозга_и_психические_процессы_Корсакова_Н_К

мишки локального патологического очага, скольВш количество мозговых зон, не затронутых пора- м . инем. Учитывая этот фактор «массы» структуры,

и«) (действиях по сравнению с опухолевыми или со- ■\ /I,истыми поражениями связана с предельным ог­ раничением зоны деструкции (не более 10—20% массы пулвинар; [33]), с малой травматичностыо Отереотаксических воздействий и высокими ком­ пенсаторными возможностями подкорковых струк­ тур [6]. Об этом свидетельствуют и данные о том, что стимуляция как процесс, захватывающий более широкие зоны и другие звенья системы, может тать более выраженные изменения, чем таламогомия.

К другим субкортикальным структурам, подле­

циентов дефекты называния независимо от сторо­ ны воздействия с количественным преимуществом этого эффекта стимуляции на левом полушарии. Большинство ошибок обозначалось как пропуски называния, но не как парафазии. Результат била­ терального появления речевых симптомов интер­ претируется в связи с влиянием стимуляции на во­ локна правого полушария, идущие через мозоли­ стое тело к речевым зонам теменной коры в левом полушарии.

Нарушения кратковременной памяти при сти­ муляции передних отделов таламуса и хвостатого ядра, а такж е различных зон мозолистого тела бы­ ли получены Бехтеревой с соавторами [7].

Заслуживает внимания еще один частный, но существенный факт. Влияние стимуляции в момент получения информации для запоминания на улуч­ шение краткосрочного воспроизведения распростра­ няется и на долговременную память. Сопоставле­ ние по количеству ошибок результатов воспроизве­ дения слов в пробах, подкрепляемых и неподкрепляемых стимуляцией после операции и в момент

21

воздействия, показывает, что подкреплявшиеся пробы характеризуются существенно более полным и точным воспроизведением и в послеоперацион­ ном периоде. Этот факт заслуживает внимания как в практическом, так и в теоретическом аспек­ те, поскольку может быть интерпретирован как по­ ложительное влияние стимуляции УЬ ядра тала­ муса и на длительность хранения информации в памяти.

Анализ симптомов изменения познавательных, процессов при воздействии на подкорковые струк­ туры, описанных в указанных выше исследовани­ ях, показывает их неоднородность не только па степени выраженности, но и но качественной, со­ держательной характеристике. Достаточно сказать* что речевые дефекты могут вообще не наблюдать­ ся, проявляться в виде дезорганизации некоторых аспектов речи, или в качественно ином, виде — в форме кортикальных афазий. Задача состоит в том,, чтобы определить причины такого разброса фактов. К ним относятся (с очевидностью п в первую оче­ редь) такие различия в исходном, иреоперационном. статусе больных 159], как возраст, образование, длительность заболевания, степень выраженности последнего (и в отношении психических функций),, вовлечение других звеньев нервной системы, уро­ вень функциональной активности подкорковых структур [71]. Попытки установить корреляции между этими исходными факторами и характером изменения когнитивных процессов после таламотомии привели к противоречивым результатам* Риклан и Левита [62] отрицают значимость преоперационных показателей в отношении после­ операционного эффекта. С другой стороны, имеют­ ся данные, что при слабо выраженной картине из­ менений интеллекта до операции они имеют тенден­ цию к усилению после УЬ таламотомии по срав­ нению с больными, имеющими выраженные дооперационные нарушения интеллекта <[64]. На значе­ ние преморбидного состояния психических функций в формировании нарушений психических процес­ сов при стереотаксических операциях указывали и другие исследователи [72]. Таким образом, дооперационный функциональный дефицит может либо отягощать, либо облегчать послеоперационную

22

картину болезни, но может и маскировать после­

гомии на противоположной стороне приводит к более заметному нарушению некоторых психиче­

деятельности человека, нельзя не отметить их про­ тиворечивость как в фактологическом, так и в ин­ терпретационном аспекте. Вместе с тем необходи­ мость сведения их к некоторым общим положениям, характеризующим механизмы субкортикальной ор­ ганизации высших психических функций, позволя­ ет определить основной круг трактовок. Большин­

психического процесса или его фазы. При пораж е­ нии таламуса возникает нарушение активации в галамотомированной гемисфере, которое может быть представлено в виде дезактивации корковых структур, обеспечивающих программу деятельно­ сти; структур, связанных с семантической органи­ зацией индивидуального опыта человека; наруше­ нием регуляции процессов нейродинамики в виде чефектов пластичности и избирательности нервных процессов.

При этом таламус может рассматриваться как «место» взаимодействия речи и памяти, а такж е как «центр» организации внимания, уровня его ак ­ тивности и направленности. Проявление речевых чефектов характеризуется при воздействиях на левый таламус как «иссушение речи» в виде ее з а ­ медленности, трудностей подбора слов, уменьше­

цифически речевые аспекты деятельности таламу- са, сколько снижение тонуса речевой деятельности, ('.опоставление данных о возникновении речевых расстройств при воздействиях на различные ядра |. 1ламуса в левом полушарии мозга позволяет сде- м гь вывод о возможном наличии ядер (или об­ ласти ядер) с максимальным и минимальным вклю ­

23

чением в речевые процессы. Что касается подушки зрительного бугра, то ее функция в ряде исследо­ ваний определяется как функция полисенсорногопроцессора, активность которого зависит от функ­ циональных условий работы индивидуального моз­ га. В литературе просматривается и более гло­ бальный вывод о том, что независимо от локали­ зации зоны воздействия на таламус особенности познавательной деятельности не изменяют своих, качественных характеристик, что свидетельствует об отсутствии специализации ядер зрительного буг­ ра, по крайней мере, в отношении речевой функции, [33; 34].

При таком обобщении рассмотренных данных остаются в стороне противоречащие им факты, поз­ воляющие ставить вопрос о специфичности роли подкорковых структур в психических функциях, и гипотезы о дифференцированном участии подкорко­ вых ядер в реализации познавательных процессов. Иными словами, проблема субкортикальной орга­ низации психической деятельности человека пока не имеет однозначного решения, и все еще остают­ ся открытыми при исследовании больных, перенес­ ших деструкцию или стимуляцию этих систем моз­ га, следующие вопросы: какими изменениями и на­ рушениями высших психических функций характе­ ризуются данные виды локальной мозговой патоло­ гии и локальных воздействий? Каковы механизмы влияния подкорковых структур на психические про­ цессы? Можно ли говорить о специфическом вкла­ де подкорковых образований в отдельные виды психической деятельности, подобно тому как это происходит на корковом уровне? Имеет ли место

мость постоперационпых изменений психических функций от их дооперациоиного состояния? Все эти вопросы представляются значимыми в теоре­ тическом отношении в плане решения общей проб­ лемы о мозговой организации психических функ­ ций и дальнейшего развития нейропсихологических представлений. Актуально решение этих вопросов и в практическом отношении не только для нейропсихологической диагностики, но и в практической.

24

Г л а в а II

Комплексное

нейропсихологическое

исследование психических процессов

В подавляющем большинстве исследова­ ний, направленных на оценку состояния психиче­ ских функций у больных со спонтанным пораж е­ нием подкорковых структур, а такж е у больных, перенесших стереотаксическую деструкцию или сти­ муляцию этих образований, анализируются изоли­ рованно одна-две психические функции. Более того,, достаточно часто психологическое исследование касается лишь одного аспекта (или компонента) в структуре одной функции. Исследуется кратко­ временная вербальная память, серийный счет, зри­ тельно-постуральные операции, эмоциональные компоненты поведения. Сочетание различных проб в этом случае оказывается случайным, мозаичным, выхватывающим из целостного психического про­ цесса его отдельные составляющие без корреляции с состоянием других звеньев данной системы. В различных работах это сочетание может быть до­ статочно разнообразным, что, по всей вероятности,, и приводит к противоречивым клинико-экспери­ ментальным данным и их интерпретации.

Адекватный подход к изучению поуровневой ор­ ганизации психических процессов требует их ком­ плексного исследования, построенного на принци­ пе синдромного анализа с выделением основного фактора, лежащего в основе^ синдрома, и психоло­ гической квалификацией полученных в структуресиндрома симптомов [23].

В нашей работе методика была нацелена на комплексное исследование психических процессов. Всем больным проводилось полное дооперационное и послеоперационное исследование с примене­ нием проб для оценки всех видов праксиса, зри ­ тельного и слухового гнозиса, речи, памяти и интел­

26

оценивалось понимание речи на сенсорном и се­ мантическом уровнях, тестировались афферентные н эфферентные -звенья в моторной организации ре­ чи, анализировались процессы построения высказы­ вания. Особое внимание уделялось динамической стороне речевых процессов. С этой целью применя­ лась такая проба, как подбор пяти слов по задан­ ному признаку. При этом исследовалась способ­ ность перечислить предметы, относящиеся к задан­ ной категории, динамика протекания интеллекту­ ально-речевой деятельности в пределах одного за ­ дания, переключаемость с одной категории слов на другую. Вместе с тем применялось перечисле­ ние элементов автоматизированного ряда (ряд на­

переключаться на воспроизведение данной после­ довательности в обратном порядке.

Для исследования семантической стороны рече­ вой деятельности в эксперимент были введены сво­ бодный и направленный ас&оциативный экспери­ менты. При обработке полученных данных учиты­ вался темп актуализации слов, а также характер связей между словом-стимулом и словом:реакцией, количественное соотношение синтагматических и парадигматических реакций в каждом экспери­ менте [21; 24].

Исследование памяти основывалось на несколь­ ких методиках, включающих в себя анализ как не­ посредственного, так и отсроченного воспроизведе­ ния при произвольном запоминании материала. Для тестирования непосредственного воспроизве­ дения применялось запоминание последователь­ ности слов (картинок, фигур) из 4- 6 элементов с носпроизведенисм их непосредственно вслед за предъявлением. Отсроченное воспроизведение тес­ тировалось в условиях последовательного запоми­ нания двух групп элементов (слова, картинки, фи­ гуры), т. е. с включением интерферирующей дея­ тельности. Этот лее принцип введения в интервал между воспроизведением и запоминанием интер­ ферирующей деятельности использовался при за ­ поминании материала, объединенного в смысло-

27

пую структуру (фразы, рассказы). Во всех пробаз регистрировалось количество повторений,, необхо­ димых для правильного воспроизведения стимульного материала, а также количество и характер ошибок, допускаемых больным при непосредст­ венном и отсроченном его воспроизведении.

Выбор такого комплекса методик исследования процессов запоминания и воспроизведения осно­ ван на сложившихся к настоящему времени пред­ ставлениях о синдромах нарушения памяти при ло­ кальных поражениях мозга и о роли различных мозговых структур в обеспечении определенных составляющих мнестической функции [13; 15; 17; 24].

Установлено, что поражение срединных струк­ тур мозга приводит к модально-неспецифическим нарушениям памяти, проявляющимся в условиях отсроченного воспроизведения (при относительно сохранном непосредственном) при введении интер­ ферирующей деятельности. Эти нарушения могут распространяться на запоминание всех видов ор­ ганизации материала — от несвязанных между со­ бой элементов серии до смысловых систем, каки­ ми являются рассказы. Экспериментальное нейропсихологическое исследование этого синдрома в сочетании с данными электрофизиологии позволи­ ло сформулировать предположение о нейродинамическом характере нарушений памяти с развитием патологического ретроактивного торможения при введении интерферирующей задачи [15].

Поражение анализаторных зон левого полуша­ рия мозга человека приводит к модально-специ­ фическим нарушениям памяти (зрительной, так­ тильной, слухоречевой). Эти парциальные дефекты памяти проявляются при введении интерференции и по своей природе также являются нейродинамическими. Фактор патологического ретроактивного торможения проявляется здесь избирательно, в пределах одной модальности [15].

Наконец, при поражении височно-теменно-за­ тылочных зон правого полушария мозга наблюда­ ются дефекты непосредственного (по сравнению с сохранным отсроченным) воспроизведения, прояв­ ляющиеся в сужении объема непосредственного воспроизведения материала независимо от его мо-

28

дальности и невозможности воспроизведения по­ рядка элементов в последовательности [17].

Таким образом, набор методик исследования памяти относится к таким ее составляющим, как развертывание процесса во времени (непосредст­ венное и отсроченное воспроизведение), его мо­ дально-специфические характеристики и нейродипамические параметры. Особого внимания при этом заслуживает возможность оценки право- и левосторонних поражений мозга по критерию дис­ социации между непосредственным и отсрочен­ ным. воспроизведением.

Процессы зрительного гнозиса изучались с при­ менением методик, направленных на оценку боль­ ным реальных изображений предметов, а также схематических и зашумленных изображений. Гно- стико-интеллектуальная деятельность больного оценивалась по интерпретации одиночных или се­ рийных сюжетных картинок. Слуховой гнозис в невербальных пробах тестировался при оценке и воспроизведении ритмических структур различной степени сложности.

Специальному исследованию подлежал оптикопространственный гнозис и праксис. Оценивалось выполнение движений в пробах Хэда и двуручно­ пространственных пробах, возможность восприя­ тия времени на схематических часах, рисование и срисовывание знакомых и незнакомых геометриче­ ских фигур и реальных объектов.

В традиционной форме (по А. Р. Лурии) иссле­ довался динамический праксис и кинетическая ор­ ганизация движений.

Интеллектуальные процессы больного изучались при решении им простых арифметических задач, выполнении проб на серийное вычитание; оценива­

*11сключение предметов».

Для решения поставленных в работе задач по­ мимо качественного анализа симптомов требова­ ний введение объективных количественных пока­

зателей, позволяющих сопоставить дооперацион-

29

ный и послеоперационный нейропсихологический синдромы у каждого больного в отдельности и у различных групп больных.

Созданная система оценок нарушений высших пси­ хических функций базируется на иерархически по­ строенной системе нейропсихологического исследо­ вания А. Р. Лурии, включающей в себя методики различной степени сложности, обращенные к раз­ личным уровням организации одной и той же функ­ ции. Например, при исследовании слухового гнозиса больному предлагается оценка простых единич­ ных (или удвоенных и утроенных) ритмических структур, их воспроизведение, затем воспроизведе­ ние сложных,- акцентированных ритмов и, наконец, воспроизведение сдвоенных, инвертированных отно­ сительно друг друга ритмических структур. К аж ­ дому, кто знаком с нейропсихологическим исследо­ ванием, известно, что в зависимости от уровня сложности выполняемой задачи функция может на­ рушаться по-разному. Таким образом, количествен­ ные оценки нарушения психических функций выво­ дятся из качественного анализа особенностей ее нарушения.

Система балльных оценок, разработанная при­ менительно к целям настоящего исследования, бы­ ла построена с учетом фактора сложности предъ­ являемых заданий. При этом трудности, возникаю­ щие при выполнении простых заданий, оценивались максимальным числом (5) баллов, а дефекты вы­ полнения сложных проб — минимальным числом

(1)баллов. Безошибочное выполнение составляло

Обаллов.

Впредложенной шкале баллов оценивались преж­ де всего нарушения тех психических функций, ко­ торые, как это следует из данных, изложенных в предыдущей главе, наиболее часто страдают при поражении подкорковых структур: 1) динамики и процессов организации экспрессивной речи; 2) па­ мяти (на различных ее этапах); 3) зрительного гнозиса в различных по уровню сложности зада­ чах на зрительное восприятие.

Степень выраженности (а) нарушений каждой

30