2 курс / Нормальная физиология / Подкорковые_структуры_мозга_и_психические_процессы_Корсакова_Н_К

си по коридору, пол которого был размечен белы­ ми бумажными квадратиками, расположенными на расстоянии одного шага относительно друг друга., Перед больным ставилась задача наступать на квадраты бумаги. Тем самым выполнение навыка ходьбы включалось в произвольно регулируемую неавтоматизированную деятельность, а в резуль­ тате имела место компенсация двигательного де­ фекта, процесс ходьбы у больного нормализо­ вался.

Подобный эффект можно было наблюдать и при выполнении проб на воспроизведение ритмиче­ ских структур. Недоступное больному копирование, простых ритмов по образцу преодолевалось в слу­ чае выполнения тех же ритмов по речевой инструк­ ции. По-видимому, аналогичную роль играет и до­ полнительная внешняя стимуляция, о которой го­ ворилось выше. Однако, как отмечалось там же, в. некоторых случаях такое искусственное повышение уровня произвольности выполнения. деятель­ ности может привести к полному ее затормаживаиию или ухудшению в темпе и качестве реализа­ ции. В этом смысле представляет интерес наблю­ давшийся нами случай диссоциации между выпол­ нением аналогичных заданий правой и левой рука­ ми. Перевод задания на более высокий произволь­ ный уровень его выполнения на одной руке давал положительный эффект, на другой — отри­ цательный.

Исследование праксиса больных было затруд­ нено из-за мышечной ригидности, тремора, акинелии. Тем не менее можно утверждать, что кине­ стетическая организация движений и их простран­ ственная организация у данной группы больных оставались сохранными. Больные правильно могли выполнять пробы на праксис позы, пробы Хэда,, двуручно-пространственные пробы. При этом им были практически недоступны задания на динами­ ческий праксис. Больные не могли выполнять се­ рийно построенные движения, обнаруживали труд­ ности переключения от одного элемента двигатель­ ной последовательности к другому, имело место сокращение последовательности, застывание в од­ ной из поз при выполнении пробы «кулак — реб­ р о — ладонь». Те же трудности, связанные с де-

41

фектами переключения, наблюдались при выпол­ нении таких серийно организованных движений, как ритмические постукивания. Выполнение этих дви­ гательных программ затруднялось малой амплиту­ дой, замедленностью и неловкостью движений, а такж е воспроизведением лишних ударов, имеющих насильственный персевераторный характер; труд­ ности персевераторного характера наблюдались и при смене рисунка ритмической структуры в слу­ чае акцентированных ритмов. К ак уже отмечалось, эти дефекты можно было уменьшить, если данная двигательная задача выполнялась по речевой ин­ струкции в условиях усиления контроля за проте-; кащгем двигательной программы со стороны а к ! тивного включения ее речевой регуляции.

У большинства больных выявились различные трудности при выполнении проб на зрительный и слуховой гнозис. Достаточно часто воспроизведе­ ние и оценка ритмических структур были дефект­

оценке количества ударов в простых и акцентиро­ ванных ритмических группах. Этот дефект в слухо­ вом гнозисе гипотетически может быть объяснен несколькими причинами. Во-первых, нарушением динамической организации движений. Можно пред­ положить, что восприятие ритмических структур, требует скрытого участия двигательной системы в плане формирования звукового образа. Речь мо­ жет идти о функциональном механизме, осущест­ вляющем рецепцию и требующем уподобления про­ цесса на уровне эффекторного звена системы, к а ­ ковым в случае ритмических структур является двигательный анализатор. Подобное построение процесса показано А. Н. Леонтьевым в отношении восприятия звуковысотных отношений, протекаю ­ щего при участии моторного звена, обеспечиваю­ щего точное восприятие высоты звука путем «сбли­ жения внутри рецептирующей системы интониру­ емой высоты с основной высотой воздействующего звука» [21, 180]. Второй причиной дефектов, об­ наруженных в слуховом гнозисе, может быть из­ менение «входных» характеристик системы, свя­ занное с нарушением анализа ,звуков на уровне подкорковых структур. Наконец, нарушение вос-

42

приятия ритмических структур может иметь в свогй основе дефекты запоминания, формирования следа акустического образца, необходимого для его ннализа. Сравнительный анализ перестроек в вос­ приятии ритмических структур после операции познолит определить механизм нарушений акустиче­ ского гнозиса, обнаруженных в данной группе боль­ ных.

Нарушение зрительного гнозиса у исследован­

проявлялось в единичных парагнозиях при иден­ тификации «зашумленных» и наложенных друг на

заданиях могли возникать парагнозии, фрагмен­ тарность восприятия, проявляющаяся в частичном использовании композиционных элементов картин­ ки, неадекватная оценка эмоционального состоя­ ния персонажей или всего эмоционального строя изображаемого сюжета, а такж е дефекты в пони­ мании скрытого смысла картинки, ее содержания. Интерпретация сюжетной картинки представляет собой сложную гностико-интеллектуальную дея­ тельность, требующую не только восприятия задан ­ ных на картинке элементов, но и анализа соотно­ шения между ними с обращением к собственному прошлому опыту, формирования гипотез о смысле изображенного, их проверку на основании повтор­ ного обращения к картинке и т. д. Можно пред­ положить, что описанная выше ииактивность боль­ ных, их неспособность выполнять развернутые фор­ мы деятельности, лежит в основе дефектов, обна­ руженных при интерпретации сюжетной картинки. В этом смысле дефект, проявляющийся в данном ви­

Речь больных паркинсонизмом отличалась це­ лым рядом характерных особенностей. Больные, как правило, говорят тихим голосом, очень моно­ тонно, без модуляций. Темп речи может быть неиз­ мененным, в некоторых случаях наблюдается д а ­ ж е ускоренное проговаривание, однако в подавля­

43

ющсм большинстве случаев обнаруживалась за­ медленность речи, наличие пауз во время выска­ зывания, скандированность речи, нарушение ее плавности и мелодичности. В процессе одного вы­ сказывания можно было наблюдать «затухание» речи, которое иногда проявлялось в том, что боль­ ной не договаривал до конца начатую фразу. В. отдельных случаях больной мог «застревать» на одном и том же слове, многократно его повторяя, прежде чем переключался на следующий элемент высказывания. В некоторых случаях при включе­ нии в речь или на отдельных словах наблюдалось заикание в ритме тремора. Характерно, что этот де­ фект можно было уменьшить при переходе к дру­ гим речевых процессам или уровням в структуре речевой деятельности. В качестве иллюстрации можно привести данные исследования больного Б., у которого в спонтанной речи наблюдалось много­ кратное повторение первого звука, особенно в сло­ вах, начинающихся с двух согласных, в число ко­ торых входил звук «р». В задачах на повторение слов этот дефект выступал в значительно меньшей степени, а при чтении почти отсутствовал, так же как и при актуализации стихотворений и песен. В специальных экспериментальных заданиях, где от больного требовалось вставлять в высказывание пропущенное слово, этот дефект совсем не прояв­ лялся.

Таким образом, тонические, фонические и мо­ торные компоненты речевой деятельности находи­ лись у исследованных больных в состоянии дис­ функции. Нарушения моторной стороны речи, как это было показано выше, моглн иметь парциаль­ ный характер, проявляясь наиболее отчетливо в процессах построения развернутого высказывания. Этот дефект можно было преодолеть путем огра­ ничения объема двигательной программы речевого высказывания или при переходе па другие, более автоматизированные уровни речевой деятельности (стихотворения) или требующие от больного мень­ шей спонтанности, как это имело место при пов­ торении или при чтении, где двигательная про­ грамма задана или представлена наглядно в виде написанного текста. Таким образом, при внешнем сходстве нарушений моторной стороны речи у боль-

44

лого задания. В качестве иллюстрации можно привести фрагменты из протоколов исследования.

Так, например, б-ной П. воспроизводит месяцы года: «де­

Эти трудности усиливались при психическом ис­ тощении больного даж е при выполнении одного з а ­ дания, увеличивалось количество повторов, более частой становилась замена обратного порядка на прямой. " .

Аналогичные дефекты наблюдались при выпол­ нении больными задач на серийное вычитание. Впрочем, даж е простое арифметическое вычитание составляло большие трудности для больных пар­ кинсонизмом. Автоматизированные и свернутые счетные операции превращались в развернутое, по­

«21 — 1=20; 20—6= 14» .

Таким образом, у больных паркинсонизмом в дооперационном статусе наблюдалась отчетливая картина нарушения динамического компонента ре­ чевой деятельности, а такж е нарушение динами­ ческой стороны в выполнении задач, построенных по серийному принципу и требующих переключе­ ния от одного элемента к другому, особенно при актуализации серии в обратном порядке относи­ тельно сформированного ранее стереотипа.

Исследование процессов произвольного запоми­ нания у больных паркинсонизмом в дооперацион­ ном периоде позволило установить следующее. При наличии у всех больных дефектов памяти послед­ ние могли иметь различную степень выраженно­ сти — от очень стертых дефектов, выявляемых толь­ ко при нагрузках, до достаточно массивного и ге­ нерализованного синдрома мнестических наруше­

47

нили трудности воспроизведения, проявляющиеся И уменьшении объема воспроизводимого материали, невозможности воспроизведения заданного по­ рядка элементов.

В пробах на запоминание рассказа у больных имели место заметные трудности его воспроизведе­ ния, хотя при ответах на вопросы, задаваемые по содержанию текста, больные нередко обнаружива­ ли усвоение как содержания и развития действия

норма'

норма старше бОлет

в рассказе, так и его смысла. Характерно, что та ­ кие приемы, к ак замедление темпа предъявления рассказа, введение пауз, разбивка на смысловые куски, неоднократное повторение текста, приводи­ ли к полному его усвоению и обеспечивали успеш­ ность воспроизведения даже в условиях введения иинтерферирующей деятельности.

Описанная картина дефектов воспроизведения серии элементов и рассказа характерна для пора­ жения субдоминантного полушария [17].

Можно было выделить две группы: у одной вос­ произведение дискретных слов и рассказов наруша­ лось параллельно, у другой — диссо'циированно. В последнем случае дефект мог преобладать в процес­ сах запечатления слов, но значительно чаще он вы­ ступал при запоминании рассказов.

Наряду с этим у больных имели место наруше­ ния памяти, характерные по своей стуктуре и меха­ низмам для поражения височно-теменно-затылоч­ ных отделов левого полушария мозга [15]. Эти де­ фекты проявлялись при запоминании двух групп элементов с последующим припоминанием каждой

49

из них, двух фраз и двух рассказов, следующих один за другим. Иными словами, в условиях гомо­ генной интерференции можно было наблюдать де­ фекты воспроизведения, проявляющиеся при запо­ минании материала любой модальности и различ­ ных уровней смысловой организации запоминаемой информации. При этом с наименьшими трудностя­ ми происходило запоминание двух фраз. Аналогич­ ный вариант мнестического дефекта наблюдался при запоминании одного рассказа, состоящего из двух частей, инвертированных относительно друг друга по характеру действий одних и тех же пер­ сонажей; рассказа, содержащего в себе две кон­ курирующие и тормозящие воспроизведение друг друга части [24].

У большинства исследованных больных нару­ шения памяти имели смешанный характер, прояв­ ляясь как в звене непосредственного, так и в звене отсроченного в условиях введения интерферирую­ щей деятельности воспроизведения.

Таким образом, характер нарушений'памяти у исследуемых больных по своим механизмам укла­ дывается в рамки синдромов, описанных ранее в цикле исследований, проводившихся под руковод­ ством А. Р. Лурия, характерных для дисфункции как левого, так и правого полушария мозга. При этом выявленные нарушения памяти в дооперационном статусе больных не могут быть оценены как амнезия по типу корсаковского синдрома, возни­ кающего при поражении медиальных структур моз­ га, входящих в круг Пейпеца, ни по структуре де­ фекта, ни по степени его выраженности.

Выраженность нарушений памяти оценивалась по количественному уменьшению объема вос­ произведения сравнительно со стимульным мате­ риалом, по количеству ошибок, допущенных при воспроизведении, и по количеству повторных предъ­ явлений стимульного ряда, необходимых для успеш­ ного воспроизведения. На основании этих критери­ ев оказалось возможным разделить всю исследован­ ную группу больных на две подгруппы: подгруппу с легкими нарушениями памяти (1—2 балла по шкале оценок) и подгруппу с выраженными мнестическими дефектами (3—5 баллов). Основным критерием для отнесения больного в подгруппу с

50